عنوان:

طراحی و ارزیابی سیستم مبتنی بر IT جهت افزایش تبعیت پزشکان از اصول تشخیص نویسی مبتنی بر ICD-10 در درج تشخیص نهایی بیماران بستری

چكيده 

مقدمه: کیفیت داده ­های مدیریتی مانند تشخیص نهایی و کدها از جهات مختلف حائز اهمیت است. صحت آمارها، پیگیری وضعیت بیمار و بهبود شاخص­های بیمارستانی، انجام پژوهش­های ثانویه و ایجاد رجیستری هایی مانند رجیستری بیماران بستری[1] منوط به مستندسازی دقیق پزشکان و صحت کدهاست.

روش كار: فاز1 وضعیت موجود تشخیص نویسی مورد بررسی قرار گرفت. بدین منظور چک لیستی از گایدلاین استخراج و روایی و پایایی آن بررسی شد. فاز2 در دو مطالعه کیفی مشکلات و موانع کدگذاری از دیدگاه کدگذاران وهمچنین دلایل عدم تبعیت پزشکان از اصول تشخیص نویسی از دیدگاه متخصصین، مورد ارزیابی قرار گرفت. در فاز3 مرحله اول آموزش اصول تشخیص نویسی از طریق کتابچه و شبکه اجتماعی به متخصصین بخش سم شناسی بیمارستان امام رضا (ع) داده شد. در مرحله دوم فرم­هایی مطابق استاندارد تهیه شده و در اختیار متخصصین قرار گرفت تا علاوه بر اینکه آموزش غیر مستقیم برای پزشکان است میزان استفاده از فرم­ها ارزیابی شود. در مرحله سوم اپلیکیشنی مبتنی بر سیستم خبره طراحی شد که علاوه بر دریافت اطلاعات ضروری از پزشکان و آموزش ضمنی به آن­ها تخصیص خودکار کد را داشته باشیم. نهایتا در فاز 4 ارزیابی مداخلات به صورت قبل-بعد از دسته مطالعات شبه تجربی انجام شد. برای ارزیابی صحت عملکرد اپلیکیشن طراحی شده شبیه سازی مبتنی بر سناریو، تست با پرونده­های قبلی بخش و نیز تست پایلوت در بخش انجام شد.

نتايج: بررسی وضعیت موجود نشان داد که در اغلب فاکتورهای مورد بررسی، کیفیت ثبت داده­ها رضایت بخش نبود. در مرحله اول از مداخله آموزشی مبتنی بر شبکه اجتماعی استفاده نمودیم که  نسبت به روش­های سنتی تعاملی تر است. پس از مداخله فاکتورهای ثبت تشخیص نهایی، استفاده از اختصارات در خلاصه پرونده، علت خارجی، شاخص بلورینگی و فاکتورهای جانبی اعتیاد، سوء مصرف و بارداری به صورت معناداری بهبود یافتند. سطح دانش متخصصین قبل و بعد مداخله آموزشی اختلاف معناداری داشت. در مرحله دوم قالب آماده استاندارد جهت ثبت تشخیص نهایی و فاکتورهای جانبی به مدت یکماه در اختیار متخصصین قرار گرفت. در 31.5% از پرونده ها، فرم­ پر نشده بودند. در مرحله سوم از اپلیکیشن مبتنی بر سیستم خبره استفاده شد. دقت کدگذاری سیستم 96.9% بود. همچنین سوالی بودن پرس و جوها بر تعاملی بودن سیستم افزود.

نتيجه‌گيري: افزایش آگاهی متخصصین از اصول تشخیص­نویسی ونیز اهمیت و کاربرد کدها، استفاده از تسهیلگرها و تکنولوژی جهت کمک به درج کامل اطلاعات و تخصیص کد و طراحی سیستم­های اطلاعاتی متناسب با نیاز کاربران (پزشکان، کدگذاران و مدیران) یا تجمیع این سیستم­ها با CDI[2] و[3]CAC­ها به صورت یکپارچه می­تواند به افزایش کیفیت مستندسازی کمک نماید. 

كلمات كليدي: تشخیص نویسی، داده­های مدیریتی، سیستم خبره، استانداردهای بین المللی(ICD)، رجیستری بیماران بستری

[1] Inpatient registry

[2] Clinical documentation improvement

[3] Computrized asystant coding